Form IKM Umum

LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
NOMOR 14 TAHUN 2017 TENTANG PEDOMAN
PENYUSUNAN SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT
UNIT PENYELENGGARA PELAYANAN PUBLIK

Balai Besar Laboratorium Kesehatan
Masyarakat Surabaya

Kuesioner Survey Kepuasan Masyarakat (SKM)

Jenis Layanan *

Jenis Kelamin *

Umur (Tahun)*

Pendidikan *

SMP

SMA

S1/D4

Pekerjaan *

PNS

TNI

POLRI

SWASTA

WIRAUSAHA

Lainnya

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan layanan dengan jenis layanannya?

Tidak sesuai

Kurang sesuai

Sesuai

Sangat sesuai

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur layanan di unit ini?

Tidak mudah

Kurang mudah

Mudah

Sangat mudah

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan layanan?

Tidak cepat

Kurang cepat

Cepat

Sangat cepat

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam layanan?

Sangat mahal

Cukup mahal

Terjangkau

Murah

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk layanan antara yang tercantum dalam standar layanan dengan hasil yang diberikan?

Tidak sesuai

Kurang sesuai

Sesuai

Sangat sesuai

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan?

Tidak kompeten

Kurang kompeten

Kompeten

Sangat kompeten

7. Bagaimana pendapat Saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan?

Tidak sopan dan ramah

Kurang sopan dan ramah

Sopan dan ramah

Sangat sopan dan ramah

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana?

Buruk

Cukup

Baik

Sangat baik

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan?

Tidak ada penanganan

Ada tetapi tidak berfungsi

Kurang maksimal

Dikelola dengan baik

Masukan & Kritik (Opsional)